标准营养病历（第一页） 病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚姻： 现住址： 入院日期： 营养治疗日期： 基础病情摘要： 主诉： 现病史： 临床诊断： 临床诊治过程概要： 营养筛查结果及营养诊断： 营养诊疗满意度评价：满 意、一 般、不满意。（患者签名： ） 标准营养病历（第二页） 病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 营养体格检查 一般状况 身高: cm 实际体重: kg 标准体重: kg 体质指数（BMI）: 意识： 清 不清 发育：良 中 差 体重： 胖 一般 差 食欲： 佳 中 差 精神：愉快 一般 忧郁 营养状况 皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无 毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎 头部 毛发：正常 疏 密 有无秃发 有无光泽 鼻腔 鼻衄：有 无 眼： 结膜：正常 苍白 充血 干燥 角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎 唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡 舌：正常 糜烂 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大 口角：正常 裂隙 溃疡 齿龈：正常 出血 苍白 溃疡 颈部： 甲状腺：正常 肿大 结节 硬 软 胸部： 正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟 腹部： 平坦 膨隆 凹陷 肝脏：不大增大 脾脏：不大 增大 四肢： 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射 指甲、趾甲： 正常 有 无光泽 匙甲 脊状甲 其它： 营养评价： 不足 过剩 一般 良好 标准营养病历（第三页） 病区： 科室： 床号： 姓名： 住院号： 营养治疗计划 1.营养途径 治疗膳食 肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ） 肠外营养（锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉） 2.诊疗计划 3.治疗原则 4.供能营养素每日标准需要量 能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g 5.营养治疗方案： 膳食：粮谷类： g 肉类： g 蛋类： g 豆制品类： g 奶类： g 油脂类： g 蔬菜类： g 水果类： g 其它： g 肠内营养产品： 肠外营养产品： 营养医师签字：
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