我看他如此痛苦，而且还是壮年，营养治疗价值也比较大，于是昨天花了一个下午仔细采集了一套他的营养病历，晚上又不断查资料请教专家给他制定了营养治疗策略，还根据他的情况制定一周标准食谱一直计算到凌晨5点多（要是有软件就好了），就希望能一早拿给他，好早点开展营养治疗。
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患者男，40岁，08年8月28日因“反复多关节肿痛10+年，复发加重20+天”入我院。
现病史：
患者10+年前大量饮酒后出现多关节肿痛，诊断为“痛风”，服用“双氟灭痛”“地塞米松”治疗，3+年诊断为“糖尿病、高血压、高血脂症”，现血压、血糖控制可，近1年来服用“双氟灭痛5-6#qd”“地塞米松0.75mgqd”，逐渐出现多关节大量痛风石沉积及膝双手关节活动障碍，20+天前，痛风再次发作，以左足背红肿痛为主，1天前出现发热38摄氏度。为求进一步诊治收入我院。
既往史：
3+年前诊断患“青光眼”，手术治疗。
个人史：
吸烟约30+年，平均20-30支/日，戒烟4年，饮酒30+年，平均500g白酒/日。
家族史：
父母亲患高血压，母亲患“痛风”。
体格检查与营养史：
血压110/70mmHg 体重80kg 身高172cm BMI=27 喜食动物内脏
临床诊断：
1.高血压病
2.糖尿病
3.痛风
4.药源性库欣综合症
5.左足背感染
目前临床治疗方案：
降糖、降压、抗感染、镇痛对症处理，嘱其制动，多饮水。（入院第1日）
血液生化主要异常：
偏高:胆固醇7.71 甘油三酯2.96 LDL5.36 尿酸596 丙氨酸氨基转移酶63 Na+144.9
偏低:K+3.47 Mg2+0.67
血常规主要异常：
RBC偏低3.63
HCT偏低0.37
WBC偏高16.2
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思考问题：
1.营养治疗原则？是否以上几种疾病的原则加起来整合一下就可以？
2.每日标准营养素需要量的计算方式和标准？
3.营养教育方面要注意哪些要点？
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思路：
这人的几个病涉及到营养方面的归根到底还是一个方面的
一.共同的营养治疗原则：适当的能量,适当的蛋白质，严格控制高嘌呤食物和高胆固醇食物，适当控制食盐摄入。
二.计划膳食：以糖尿病需求给予能量，三大营养素比例分配合理。
三.营养教育：一合理、二戒、三注意、五足、五低 。
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解决过程：
一.饮食原则
原则是低能量、低嘌呤、低脂肪、低蛋白质、多水分。
避免超重和肥胖。
计算每日所需总热量，适量运动。
合理地选择脂肪、蛋白质、碳水化合物食品，严格进行适宜的膳食搭配。
每日摄入一定量的各种微量元素，纤维素及维生素
1.计算标准体重
标准体重(kg)=身高(cm)-105
=172-105=67kg
2.计算每日所需热量
成人每日热量需求表（Kcal/kg标准体重）
体重状况 卧床 轻体力 中体力 重体力
消瘦 20--25 35 40 40--45
正常 15--20 30 35 40
肥胖 15 20--25 30 35
67*25=1675Kcal
3.三大营养素供能比
碳水化合物、脂肪、蛋白质按照它们占总热量的比例依次应该是：55%--60% 25% 14%--15%
病人蛋白质每日控制在50-60g，植物蛋白为主，脂肪不超过50g。
4.选择食物
嘌呤摄入在150mg/d以内，食盐的摄入<5g/d。
营养治疗膳食内容
标准为平均每天1675Kcal，现平均每天1668cal，蛋白质、脂肪、碳水化合物的比例分别为：15 %、25.8%、59.2%。
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营养教育：
要点：
一合理、二戒、三注意、五足、五低。
一合理：碳水化合物(糖)。脂肪、蛋白质的摄入比例应合理。
二戒：戒烟。忌酒。
三注意：注意不要喝肉汤，注意不喝啤酒，注意鸡蛋嘌呤少。
五足：维生素。微量元素、矿物质，纤维素和饮水要充足。
五低：低糖、低盐、低嘌呤、低胆固醇、低饮食摄入量。
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2型糖尿病与痛风的病因都与患者的饮食不合理有密切的关系。因此，控制、选择、调节、平衡患者的饮食是防治这些疾病的重要措施。
一合理：碳水化合物(糖)。脂肪、蛋白质的摄入比例应合理。
碳水化合物摄入过多不但能使血糖升高，诱发或恶化糖尿病，还可以使糖转化为脂肪，沉积体内，致使身体肥胖，肥胖又导致胰岛素抵抗，胰岛素抵抗又可能导致糖、脂质、嘌呤代谢失常，诱发或加重糖尿病、高血压病、痛风、血脂紊乱等。
脂肪有饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸之分，营养专家主张摄入脂肪的比例为，饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸的比例接近1：1：1为最佳。
吃富含蛋白质食物时，应选瘦肉，并长时间炖、煮，吃肉弃汤；因为肉类经长时间加热后，汤中含有大量的胆固醇、饱和脂肪酸及嘌呤等对人体有害物质。正常情况下每天补充蛋白60克，约占主食热量的15％～20％。
二戒：戒烟。忌酒。
戒烟 烟草中含1200多种化合物，其中大部分是对人体有害的。长期吸烟者，尼古丁可不断地损伤血管内壁，使胆固醇、甘油三酯大量沉积在血管壁，致动脉硬化；并能兴奋交感神经，使血管收缩。这些因素都可以造成组织缺血、缺氧，诱发糖尿病及痛风病的发作，或加重其病情进并发症的发生、发展。
忌酒 啤酒、果酒是富含嘌呤的饮料，尤其是啤酒嘌呤含量高，研究证明，正常人喝640毫升啤酒，血尿酸可升高1倍。多数白酒含酒精(乙醇)浓度高，酗酒或长期饮酒的人，乙醇在肝脏中变成乙醛，乙醛严重地损伤肝脏，致细胞变性、坏死，使糖、脂质、嘌呤代谢失常。大量喝酒者会造成血液中有机酸，尤其是乳酸浓度升高，有机酸在肾脏阻碍尿酸排泄，当血液中乳酸浓度为300毫克／升时，尿酸排出量明显下降，血尿酸迅速升高。虽然有人主张高血压、冠心病患者可少量饮红葡萄酒，但是，伴发痛风或高尿酸血症时，还是不饮酒为好。
三注意：注意不要喝肉汤，注意不喝啤酒，注意鸡蛋嘌呤少
五足：维生素。微量元素、矿物质，纤维素和饮水要充足。
维生素足量 维生素种类繁多，我国人体内易缺少的有维生素A、B、C、E等。
微量元素和矿物质足量研究证明，中国人缺钙、锌、铁等元素的发病率远高于西方国家的人，其原因是，中国人多数主食以谷物为主，西方人饮食中的肉、奶量远超过我国人均量，肉、奶中含钙、锌、铁等元素高；谷物中这些元素不但含量较少，而且还含有大量的草酸、胰蛋白酶、粗纤维等抑制钙、锌、铁等元素吸收的物质，这些物质能阻止钙、锌、铁等元素吸收转移，并使其缺乏。糖尿病、痛风及其合并症的发生，常与钙、锌、铁等元素缺乏有关，所以患者长期补充富含这些元素的食品，有益于这些疾病的康复。
纤维素足量 纤维素是食物中含热量极低的物质，能促进肠蠕动，能缩短食物在肠内的停留时间，干扰营养物质的过分吸收，增加脂肪和糖类的消耗。所以食品中保持充足的纤维素，有利于降低血糖、促进脂质分解，对防治糖尿病、高血压病、痛风、肥胖症、血脂紊乱都是有益的。
饮水充足多饮水能使血液有效循环量增加，血液黏稠度降低，有益于体内各种物质代谢过程的进行。饮水充足对痛风患者尤为重要，多饮水可以使尿量增多，增加尿酸的排出，使血尿酸浓度降低，防止痛风发病。尿量增加还能稀释尿液中尿酸浓度，使尿酸水平降低，尿的pH值升高，尿酸形成结晶减少，肾结石及尿酸对肾脏的损害减轻，降低痛风肾病的发病率。实践证明，患者每天饮水2000毫升以上较合适。
五低：低糖、低盐、低嘌呤、低胆固醇、低饮食摄入量。
低糖 适当控制糖的摄入量，对糖尿病、伴发病及合并症都是有益的。糖尿病患者应适当减少糖的摄入量，增加蛋白质摄入量，使蛋白质占每日所需热量的25％左右。糖尿病患者还要经常吃一些有抑制糖的吸收和合成、促进葡萄糖氧化作用的食物，如苦瓜、南瓜、魔芋、藻类、芹菜、韭菜、萝卜、卷心菜、豆芽等。
低盐众多资料显示，吃盐的多少与高血压、心脑血管疾病的发病率呈正相关。患这些病的人，饭菜要做清淡一些，改变爱吃咸的习惯。
低嘌呤 嘌呤以核蛋白形式存在于食物中，核蛋白经胃酸作用，生成蛋白质和核酸，核酸再经胰酶和小肠中多种酶的水解，生成核苷酸，再进一步分解为核苷，后两者在细胞内大部分被转化、生成腺嘌呤和鸟嘌呤，最后合成尿酸。人们从食物中摄取的嘌呤绝大部合成尿酸，极少被身体利用。所以食物中嘌呤的多少，是影响血尿酸高低的重要因素。近些年来，痛风之所以在国内暴发流行，主要原因就是中国人摄入富含嘌呤的食品过多。如啤酒、肉、蛋等含嘌呤丰富的食品销量数倍、数十倍增加，痛风病例迅速增加就不足为怪了。正常情况下，尿酸在人体内是一种抗氧化物，对人的健康是有益的；一旦体内尿酸浓度超标，就变成有害物质，可能引发痛风及多种器官的损害。因此限制过多摄取富含嘌呤的食品，是防治痛风及合并症的必要措施。
低胆固醇 建议糖尿病合并痛风并患有高胆固醇血症的患者采取以下措施：①减肥，降低因肥胖、胰岛素抵抗引起的胆固醇合成增高的因素。②不吃富含胆固醇的蛋黄、鱼子、蟹黄、虾籽、动物内脏及部分肉类等食品。③适当多吃一些阻止胆固醇合成、促进胆固醇分解、降低胆固醇吸收的食品。保持食物中充足的纤维素，有益于体内胆固醇的平衡；多吃含维生素C和烟酰胺丰富的食物，促进胆固醇转化成胆汁盐，使胆固醇下降。
低饮食摄入量 我国人民自古就懂得“少食者长寿”的道理。唐朝名医孙思邈提出养生四个少：“口中言少、心中事少、腹中食少、自然睡少”。“腹中食少”就是吃饭要少，不能吃得过饱。民间还有“八分饱，人长寿”之说，这些话都讲述了寿命与饮食的关系。因此主张患糖尿病、高血压病、痛风等与饮食相关的一种或多种疾病的患者，都应适当控制饮食，吃七八分饱为宜。
有人错误地认为只喝汤不吃肉就没事，其实，肉汤内所含的嘌呤物质比正常饮食要高出30倍!要预防痛风，人们在家宴上要少吃肉多吃菜，吃肉时千万不要喝肉汤。此外，饮酒也可导致痛风的急性发作。因为酒精易使体内乳酸堆积，抑制尿酸的排出。吃肉导致体内嘌呤代谢产物尿酸升高，喝酒又抑制尿酸的排出，这就是节日里糖尿病患者易患痛风的主要原因。
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补充知识：
血清丙氨酸氨基转移酶
Alanine aminotransferase
ALT
采静脉血2ml，分离血清进行测定（防止溶血）人体各组织器官如肝、肾、心、肌肉等都含有ALT和AST，因此只要有组织细胞损伤、都会出现ALT和ALT升高。其中以肝细胞内ALT活性最高，比血清高100倍以上，故只要有1／100的肝细胞坏死，便可使血清内酶活性升高一倍。因此是肝细胞受损最敏感的指标之一。新生儿ALT水平可比成人高1倍，出生后3个月降至成人水平。
红细胞计数（RBC）
正常参考值：
男：4.0×1012～5.5×1012/L
女：3.5×1012～5.0×1012/L
新生儿：3.5×1012～5.0×1012/L
临床意义：
红细胞数与血红蛋白浓度之间一般是平行的。
生理性增加：见于新生儿、高山高原居住者。
病理性增加：真红细胞增多症、先天性心脏病、慢性乏氧性疾病如肺心病等、脱水等。
减少见于：各种贫血、白血病、产后、手术后失血等。某些疾病可引起红、白细胞及血小板均减少，如再生障碍性贫血等。
周摄入营养素与标准需要量对比
红细胞压积（HCT）
正常参考值：
男：40%～50%；女：35%～55%
临床意义：
红细胞数与血红蛋白浓度之间一般是平行的。
生理性增加：见于新生儿、高山高原居住者。
病理性增加：真红细胞增多症、先天性心脏病、慢性乏氧性疾病如肺心病等、脱水等。
减少见于：各种贫血、白血病、产后、手术后失血等。某些疾病可引起红、白细胞及血小板均减少，如再生障碍性贫血等。
白细胞计数（WBC）
正常参考值：4×109～10×109/L
临床意义：
升高：
生理性升高：运动、体力劳动、疼痛刺激、极度恐惧、冷水浴、怀孕期间等。
病理性升高：相当多的疾病均可引起白细胞升高，大部分细菌引起的炎症，各种创伤、刺激引起的应激状态，白血病、传染性单核细胞增多症、类白血病反应等（可高达几万到几十万）。
减少：某些杆菌、病毒、原虫等感染，再障、粒细胞缺乏症、粒细胞减少症、恶性组织细胞病等，严重感染、化学、放射损伤均可减少。
库欣综合症
库欣综合症简介:皮质醇增多症又称库欣综合症，是由于体内糖皮质激素过多所引起的，临床主要有向心性肥胖，满月脸，水牛背，多血质，多毛，痤疮等，除此之外，患者在腹部和大腿上还可发现大致纵行分布的宽菱形的紫红色条纹。医源性库欣综合症是指在医疗活动过程人为地引入皮质激素而导致的库欣综合症.
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